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三明市居民基本医疗保险政策介绍

社保话题:三明市 点击:1530 来源:公积金查询网日期:2016-01-22 【字号:

根据市级职工基本医疗保险制度实施以来的实际情况,为切实减轻参保人员的医疗负担,经研究决定,对《三明市人民政府关于印发三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法等九个规范性文件的通知》医保小编根据有关内容作如下调整。

 

一、适当调整个人帐户划入比例及档次

《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第十七条中"划入个人帐户的具体比例"调整为:

40周岁以下(含40周岁)的职工按本人月工资总额的2.8%划入;

41岁到50周岁的职工按本人月工资总额的3.8%划入;

51岁至法定退休年龄的职工按本人月工资总额的4.3%划入;

70周岁以下退休人员按本人月退休费的5.3%划入(个人帐户金低于25元的按25元)划入;

71岁以上的退休人员按本人月退休费的5.8%划入(个人帐户金低于35元按35元)划入。

二、适当调低住院统筹基金起付标准

《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第二十四条中统筹基金首次起付标准调整为:在年度内,在职参保人员在三级、>级、一级医院住院及家庭病床的医疗费,统筹基金首次起付标准分别调整为750元、650元、550元、350元;退休人员首次起付标准分别调整为:650元、550元、450元、250元。在职和退休参保人员当年多次住院的均按首次起付标准分别逐次下降200元,降至零为止。

三、调整"乙类目录"药品个人自付比例

《三明市市级职工医疗保险用药范围管理暂行办法》第四条中规定:"使用’乙类目录’药品的,在职职工个人先负担20%、退休人员先负担15%……。调整为:参保人员使用基本医疗保险限制使用的乙类目录药品(共205种),先由参保人员按药品目录规定的比例自付(自付比例分为20%、15%、10%、5%四种),再按基本医疗保险的规定支付。

四、增加门诊特殊病种及调整医疗费用支付办法

《三明市市级职工医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》第二款中增加帕金森氏综合症、日光性皮炎二个病种作为乙类门诊特殊病种,并按门诊特殊病种和治疗项目的办法管理。第五款医疗费用支付办法中1、2、3条分别调整为:

1、无论到何等级定点医院就医,统筹基金起付标准按我市最高等级医院的标准结算,起付标准以下的费用由个人帐户支付或个人现金自付。

2、门诊特殊病种年度累计门诊医疗费用结算办法按照参保人员住院个人负担比例的规定分段累计。

3、乙类目录病种视同甲类病种,均按上述办法管理。

 

五、增加异地安置人员选择定点医院及调整个人负担比例

《三明市市级职工医疗保险异地安置人员医疗管理暂行办法》中第三条:异地安置人员应在安置地选择一所医疗保险定点医疗机构……。调整为:异地安置人员可在安置地选择1-2所医疗保险定点医疗机构。

第六条中:"符合基本医疗保险规定报销范围的医疗费用,统筹基金支付70%,个人支付30%。"调整为:"住院医疗费用,在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,在扣除按规定由参保人员负担的部份后,统筹基金支付90%,参保人员个人支付10%"。

六、调整住院费用结算办法

《三明市市级职工医疗保险费用结算管理暂行办法》中第一款第1、2、3条中,住院医疗费,以1997-1999年公费劳保医疗实际发生的病人平均住院天数以及床日费为基数……;按不同级别和类别的医院平均住院天数和平均床日费制定不同的标准……。医疗费用结算定额每年修订一次……。第二款第6条中:经审批同意转诊转院后发生的医疗费用和转诊转院前的医疗费用合并计算……,超过一个人次标准的,由同意转诊的医院与医疗保险经办机构分别负担70%和30%。调整为:

1、在按次均定额标准支付定点医院医疗费用时,对长期住院的特殊患者(精神病、植物人、恶性肿瘤等)医疗费用按住满三个月为一个结算周期(即当作一个出院人次)按次均定额标准支付;四个半月之内按1.5人次,四个半月至六个月按2人次,以此类推。

2、大型手术的手术费用在1000元以上的,由医保中心在次均定额标准上按一定比例给于追加。

3、转诊转院病人按定点医院等级不同,按参保人员总住院人数的6‰(三级)、2‰(>级)作为转院率的控制标准。低于控制标准的,由中心按规定给予支付;高于控制标准的转院医疗费用由中心与医保定点医院按4:6分担。

七、扩大基本医疗保险覆盖范围

《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第七十一条调整为:市属以上所有用人单位的职工解除劳动关系后自谋职业的人员和档案寄存在市劳动、人事部门的自谋职业人员纳入基本医疗保险实施范围,并分别由档案寄存部门集中办理。参加医保的具体要求:①必须同时参加养老保险;②解除劳动关系人员于解除劳动关系的次月起续保,若不及时续保的,在今后续保时,应补齐从断保之月起的医疗保险费,断保期间发生的医疗费用由本人自理(断保时限最长不得超过24个月);医保经办机构按规定为参保人员补记个人帐户,但在断保期间不享受统筹基金支付医疗费的待遇。档案寄存人员从参保之日起,如中断保险的也按以上办法处理;上述人员从未参保的,应从缴纳医疗保险费的次月起开始享受基本医疗保险待遇。③缴费基数按当地上年度职工平均工资为基数,其用人单位缴费部分由职工个人承担。

八、调整视同基本医疗保险缴费年限的规定

《三明市市级职工基本医疗保险管理暂行办法》第六十八条:“正式招工累计工龄可以视同基本医疗保险的缴费年限”(即视同保龄)。调整为:正式招工前被计算为连续工龄的年限也视同医保缴费年限。